Клинический опыт наблюдения с помощью ультразвуковой диагностики степени биодеградации филлеров Genyal в зависимости от времени нахождения в тканях и воздействия фракционного СО2-лазера

18.02.2020
Одной из активно обсуждаемых актуальных тем современной косметологии является возможность сочетания инъекционных методов с аппаратными и влияние последних на скорость биодеградации филлеров. Представляем вашему вниманию статью на основе исследования наших научных партнеров из Краснодара и Москвы, посвященное изучению воздействия фракционного СО2-лазера на сроки и скорость биодеградации среднеплотных и плотных филлеров на основе гиалуроновой кислоты марки Genyal (Швейцария).
Bondarenko_1.jpgБондаренко Игорь Николаевич,
к.м.н., врач-косметолог, врач-УЗД, директор стоматологической, косметологической клиники «Шаритэ», Краснодар.



Bragina_1.jpg
Брагина Ирина Юрьевна,
врач-физиотерапевт, косметолог, геронтолог, врач-консультант УЦ ГК СпортМедИмпорт, Москва.



Matishev_1.jpgМатишев Андрей Алексеевич,
врач-УЗД, заместитель директора по научной работе многопрофильной клиники «Центр Лазерной Медицины», Краснодар.



Bateneva_1.jpg
Батенева Лидия Евгеньевна,
врач-дерматовенеролог многопрофильной клиники «Центр Лазерной Медицины», Краснодар.



Дискуссии в научной литературе, на профильных научно-практических конференциях зачастую носят полярно противоположные мнения. Приводимые данные не дают полного понимания истинной картины биодеградационных процессов и возможной миграции филлера в тканях в динамике, а также при воздействии аппаратных процедур и их отсутствии. Клинические исследования, посвященные динамическому наблюдению за особенностями биодеградации филлеров при воздействии на них аппаратных методов, подтвержденные результатами инструментальных исследований, по результатам анализа литературы немногочисленны и в основном касаются описания теоретических аспектов биодеградации [1-5]. В предыдущем исследовании мы показали, что воздействие Er:YAG и Nd:YAG лазерами при проведении процедуры 4D-омоложения, по результатам анализа эхоструктуры филлеров в динамике при ультразвуковом исследовании (УЗИ), не влияет на сроки и скорость биодеградации гелей на основе гиалуроновой кислоты [6]. Настоящее исследование посвящено изучению воздействия фракционного СО2-лазера на сроки и скорость биодеградации среднеплотных и плотных филлеров на основе гиалуроновой кислоты марки Genyal (Швейцария).

Цель исследования – определить влияет ли воздействие фракционного СО2-лазера на сроки и скорость биодеградации стабилизированной гиалуроновой кислоты при субдермальном и супрапериостальном введении.

Задачи:
  1. определить ультразвуковые (УЗ) признаки изменений в дерме в динамике после воздействия фракционного СО2 лазера;
  2. установить УЗ-признаки, характерные для филлеров марки Genyal на разных сроках после инъекции; 
  3. сравнить сроки биодеградации среднеплотных филлеров при субдермальном введении при воздействии лазерной энергии со сроками биодеградации филлеров, на которые не воздействовали лазером;
  4. установить существует ли разница в скорости биодеградации при обработке лазером среднеплотных и плотных филлеров при субдермальном и супрапериостальном введении в одной половине лица в сравнении со второй, необработанной лазером половиной в одном организме.

Под наблюдением находилось 3 человека женского пола в возрасте от 33 до 59 лет, у которых исследовали характеристики филлера с помощью ультразвука на аппарате MyLab Twice (производитель Esaote, Италия). Ультразвуковую навигацию выполняли на аппарате линейными мультичастотными датчиками с частотой сканирования 18 и 22 МГц в режиме «small parts probe» и «dema». При этом, использовали как режим серой шкалы, так и режим допплеровского и энергетического картирования, что позволяло получать более качественное изображение и повышало точность исследования. Состояние филлера оценивали сразу после инъекции на 3, 10, 33 и 61 сутки после введения. Двум пациентам проводилась процедура фракционного микроаблятивного омоложения кожи СО2-лазером марки SmartXide DOT, модель С40 (длина волны 10 600 нм) на 11 сутки после введения препаратов гиалуроновой кислоты. Этим пациентам дополнительно проводили УЗИ на 3 сутки после процедуры микроаблятивного омоложения, что соответствовало 14 суткам после инъекции филлеров.

Пациент №1, 36 лет, субдермально в область носогубных складок и верхней губы канюлей и иглой был введен филлер средней плотности Genyal Polyvalent. Ранее процедуры контурной пластики пациенту не проводились. Пациента наблюдали в течение 2 месяцев с определением размеров, эхогенности, эхоструктуры геля при УЗИ на 3, 10, 33 и 61 сутки после инъекции. Процедура лазерного омоложения не проводилась.

Пациент №2, 33 года, в область носогубных и губоподбородочных складок канюлей и иглой субдермально был введен среднеплотный филлер Genyal Polyvalent. Оценку размеров и других, вышеперечисленных ультразвуковых характеристик филлера проводили на 3, 10, 14, 33 и 61 после введения. На 11 день после инъекции препарата проведено фракционное микроаблятивное лазерное омоложение кожи всего лица. В анамнезе пациенту дважды проводилась ранее процедура контурной пластики носогубных складок гелями на основе гиалуроновой кислоты.

Пациент №3, 59 лет, в область носогубных и губоподбородочных складок канюлей субдермально был введен среднеплотный филлер Genyal Polyvalent в объеме 2 мл – по одному с каждой стороны. В область скул иглой болюсно супрапериостально инъецирован волюмайзер Genyal Volumae 2 мл, по миллилитру слева и справа, с последующей оценкой размеров, эхогенности и эхоструктуры на 3, 10, 14, 33 и 61 день от момента введения препарата. Процедура контурной пластики пациенту проводилась впервые. На 11 день, после инъекции филлеров проведено фракционное микроаблятивное лазерное омоложение правой половины лица. Левая половина воздействию лазера не подвергалась.

Результаты и обсуждения ультразвукового исследования

У пациента №1 сразу после введения препарата средней плотности Genyal Polyvalent в левой носогубной борозде субдермально лоцируется гипоэхогенный болюс филлера с четкими и достаточно ровными контурами, длина и толщина которого составили соответственно 10,3×2,6 мм при измерении по длинной оси болюса, объемом 0,098 мл, неоднородной эхоструктуры за счет фрагментации тела основного болюса на локусы различной эхоплотности от анэхогенных до гипоэхогенных. В динамике на третьи сутки после введения субдермально сохраняется гипоэхогенный болюс филлера фактически прежних размеров, но обращает на себя внимание появление неровности контуров при сохранности их четкости, что позволяет визуализировать отдельные локусы тела основного болюса, которые стали более однородными по эхоструктуре, однако сохраняется фрагментация на различные по эхогенности участки. На 10 сутки после инъекции тело болюса 12,8×2,6 мм, объемом 0,103 мл, гипоэхогенное с четкими неровными контурами, неоднородное по эхострутуре за счет сохраняющейся фрагментации на локусы различной эхоплотности. На 33 сутки после инъекции субдермально введенный болюс филлера увеличился в размере до 15,3×3 мм и в объеме до 1,35 мл, при этом незначительно повысилась эхогенность, контуры остаются по-прежнему четкие, но стали ровными, эхоструктура сохраняется достаточно однородная. Через 2 месяца после введения, болюс филлера незначительно уменьшился в размерах до 13,8×2 мм, преимущественно, за счет уплощения тела болюса (передне-заднего размера), в объеме до 0,115 мм с четкими ровными контурами, со сниженной эхогенностью и однородный структурой.

При анализе эхоплотности, размеров, контуров, эхоструктуры среднеплотного филлера Genyal Polyvalent у пациента №2, которому на 14 день после инъекции филлера была проведена процедура фракционного СО2-омоложения лица, отличий или особенностей в характеристиках филлера в динамике после лазерного воздействия, в сравнении с характеристиками филлера у пациента №1, которому процедура лазерного омоложения не проводилась, выявлено не было (Рис. 1, 2).

Анализ ультразвуковой картины изменений в дерме показал увеличение ее толщины через 3 дня после воздействия лазером за счет отека сосочкового слоя до 1,6 мм, ретикулярный при этом составил 0,50 мм, увеличение толщины эпидермиса – до 0,96 мм и увеличение интенсивности ее васкуляризации (Рис. 3А). До процедуры толщина эпидермиса равнялся 0,34 мм, всей дермы 1,9 мм, с сохранной васкуляризацией. Обращает на себя внимание преобладание у пациента до процедуры толщины сосочкового слоя дермы над ретикулярным, что характерно по нашим наблюдениям для женщин фертильного возраста. Через 3 недели после лазерной обработки кожи толщина дермы увеличилась за счет обоих слоев, сосочкового до 1,8 мм, ретикулярного – до 0,93 мм, при том, что толщина эпидермиса уменьшилась до 0,42 мм, фактически приблизившись к исходным 0,34 мм до процедуры (Рис. 3Б). Через 6 недель после воздействия фракционного СО2-лазера наблюдали утолщение всей дермы на 0,6 мм, от исходных 1,9 мм, до 2,5, преимущественно, за счет увеличения сосочкового слоя до 1,4 мм и ретикулярного – до 1,1 мм, эпидермис, напротив, стал тоньше, составив 0,22 мм (Рис. 4А), повышения интенсивности васкуляризации при этом не наблюдалось, напротив, тенденция к ее обеднению (Рис. 4Б).

Пациенту №3 59 лет, после инъекции в область скул волюмайзера Genyal Volumae и в область носогубных и губоподбородочных складок филлера Genyal Polyvalent на 11 день после введения провели процедуру фракционного СО2-лазерного омоложения правой половины лица. Левую половину при этом не обрабатывали с целью сравнительной характеристики поведения филлеров в условиях одного организма и оценки степени влияния лазерного воздействия на сроки биодеградации филлеров различной плотности при супрапериостальном и субдермальном введении, а также исследования влияния процедуры лазерного омоложения на структуру дермы. При сравнении дермы через 3 дня после воздействия лазерной энергии на обработанной и не обработанной стороне отмечается отек сосочкового слоя, его увеличение фактически в два раза на обработанной лазером стороне до 0,73 мм, по сравнению с необработанной половиной, где ее толщина составляла 0,49 мм (Рис. 5А). Через 3 недели после процедуры наблюдали утолщение ретикулярной дермы до 1,9 мм и повышение интенсивности васкуляризации до третьего типа на обработанной лазером половине лица, по сравнению с необработанной, где толщина ретикулярной дермы составила 1,2 мм (Рис. 5Б), степень васкуляризация при этом была незначительной. Интересен тот факт, что у пациента изначально до процедуры доминировал ретикулярный слой над сосочковым. Через три дня после процедуры ткань отреагировала отеком преимущественно сосочкового слоя на обработанной лазером стороне, а через три недели после процедуры толщина сосочкового слоя фактически не отличалась, составив 0,59 и 0,54 мм соответственно слева и справа (Рис. 5Б). Через 6 недель после фракционного лазерного омоложения правой половины лица в сравнении с не обработанной лазером левой половиной при ультразвуковом сканировании разницы в толщине слоев дермы установлено не было (Рис. 5В).

Сонографическая картина филлеров средней плотности Genyal Polyvalent на обработанной лазером правой половине и не обработанной левой до процедуры и после разницы не имела (Рис. 6,7,8). Эхоплотность, эхоструктура филлера в динамике соответствовала описанной в первом клиническом примере картине, что косвенно указывает на то, что воздействие лазерной энергии, по всей видимости, ограниченно уровнем дермы и протекающие в дерме при этом процессы не влияют на скорость биодеградации субдермально введенных филлеров. Обращает на себя внимание, что, кроме параллельности процессов изменения эхоструктуры и эхоплотности, потеря объемов на обработанной и необработанной лазером стороне так же менялась одинаково. А именно, потери объема филлера через 3 недели после лазерного омоложения произошли с обеих сторон в 1-2 сотые, фактически не изменившись (Рис. 6,7). Через 6 недель после лазерного омоложения и на 61 сутки после инъекции препаратов потеря объемом с обеих сторон была пропорциональна и составила примерно 30 процентов от исходного введенного объема за счет уплощения болюса филлера (Рис. 8). УЗ-исследование супрапериостально введенного волюмайзера Genyal Volumae в динамике, так же не выявило разницы в эволюции геля на обработанной и не обработанной лазером стороне. Отмечена разница в поведении среднеплотных и плотных филлеров в тканях. Сразу после супрапериостального болюсного введения волюмайзера Genyal Volumae в 3 точки по скуловой кости филлер при УЗ-сканировании визуализируется в виде отдельных гипоэхогенных локусов с четкими ровными контурами, достаточно однородной эхостртуры. Через 3 дня после инъекции происходит слияние отдельных локусов и филлер смотрится в виде гипоэхогенного моноболюса с четкими неровными контурами, однородной эхоструктуры. При исследовании через 14 дней после введения отмечено увеличение объема болюса в 2 раза от исходно введенного, на стороне обработанной лазером – до 2,1 мл, на стороне, не обработанной лазером до 1,8 мл (Рис. 9). Изначально было введено по 1 мл препарата с каждой стороны. Динамика УЗ-картины выявила следующие особенности: болюсы визуализирются в виде гипоэхогенных структур с четкими ровными контурами, по эхоструктуре стали неоднородными за счет появления гиперэхогенной тяжистости (Рис. 9 Б, 10 Б). Через 3 недели после процедуры фракционного омоложения при УЗИ филлера на обработанной и не обработанной стороне наблюдали одинаковое уменьшение объема на 0,6 мл с каждой стороны, до 1,5 справа и 1,2 слева (Рис 10). Филлер выглядит на данном сроке в виде гипоэхогенных болюсов с четкими ровными контрами, неоднородной эхоструктуры за счет увеличения гиперэхогенной тяжистости (Рис. 10Б), что сопоставимо с полученными в предыдущих исследованиях данными по срокам и особенностям УЗ-картины биодеградации филлеров [6-12].

Установлены отличительные особенности в поведении филлеров различной плотности в тканях после введения. Описанный выше у первого пациента субдермально введенный филлер средней плотности Genyal Polyvalent сразу после введения выглядит как отдельные мелкие фрагменты, которые сливаются через 14 дней в однородный болюс и увеличиваются в объеме на 30 процентов. Биодеградируют филлеры средней плотности Genyal Polyvalent у обследованных пациентов за счет уплощения тела болюса, равномерно не зависимо от воздействия лазерной энергии. Волюмайзер Genyal Volumae сразу после введения лоцируется отдельными болюсами, соответствующими фактически введенному количеству, которые через 3 дня сливаются в один болюс, а через 14 дней увеличивается в объеме на 80-100 %, без признаков перифокального отека. Такой эффект позволяет небольшими объемами достигать большей волюметрической коррекции дефицита тканей без их отека [13]. Данное свойство филлера необходимо учитывать при планировании коррекции недостатка объема с учетом «пушапа» через 2 недели. Биодеградирует супрапериостально введенный плотный филлер Genyal Volumae за счет появления в теле болюса гиперэхогенной преимущественно продольно ориентированной тяжистости с тенденцией к расслоению последнего.

Относительно изменения структуры дермы у пациентов, которым проводили фракционное омоложение, можно констатировать факт отека ее верхних слоев через 3 дня после процедуры и повышение интенсивности васкуляризации. В динамике через три недели утолщение дермы происходит как за счет верхних, так и нижних слоев, причем со смешением акцента на утолщение, преимущественно, ретикулярной дермы, с сохраняющейся повышенной степенью васкуляризации. Через 6 недель после обработки кожи фракционным СО2-лазером при ультразвуковом исследовании у пациента фертильного возраста отмечалось утолщение дермы. У пациента в постменопаузальном периоде через 6 недель после процедуры на обработанной и не обработанной лазером стороне ультразвуковая картина не отличалась. При этом, клинически отмечалась разница на обработанной лазером стороне по сравнению с необработанной в виде уменьшения степени выраженности мелких и среднеглубоких мимических морщин в области наружных углов глаза, кисетных морщин, осветлении и выравнивании тона лица на обработанной половине и эффекте лифтинга в виде более четкого контура овала лица, уменьшении губоподбородочной и носогубных складок, лифтинга брови (Рис. 11,12). Вероятно, это связанно с синтезом коллагена и реструктуризацией дермы, которое можно определить при гистологическом исследовании и нельзя увидеть при УЗ-сканировании. В свою очередь, УЗИ позволяет визуализировать различную степень выраженности сформировавшегося фиброза, интенсивность васкуляризации дермы, изменение толщины различных слоев кожи в динамике и не фиксирует микроскопической перестройки коллагенового каркаса дермы.

(Рис.1)

А – Пациент №1 Genyal Polyvalent 33 день после введения

1А.jpg

Б – Пациент №2 Genyal Polyvalent 33 день после введения, 3 недели после обработки лазером

1Б.jpg

(Рис. 2)

А – Пациент №1 Genyal Polyvalent 61 день после введения 

2А.jpg

Б – Пациент №2 Genyal Polyvalent 61 день после введения, 6 недель после обработки лазером

2Б.jpg

(Рис. 3)

А – Пациент №2 дерма через 3 дня после обработки лазером

3А.jpg

Б – Пациент №2 дерма через 3 недели после обработки лазером

3Б.jpg

(Рис. 4)

А – Пациент №2 дерма через 6 недель после обработки лазером 

4А.jpg

Б – Пациент №2 васкуляризация дермы через 6 недель после обработки лазером

4Б.jpg

(Рис. 5)

А – Пациент №3 правая дерма через 3 дня после обработки лазером в сравнении с левой  5А.jpg

Б - Пациент №3 правая дерма через 3 недели после обработки лазером в сравнении с левой 

5Б.jpg

В - Пациент №3 правая дерма через 6 недель после обработки лазером в сравнении с левой

5В.jpg

(Рис. 6)

А – Пациент №3 Genyal Polyvalent 14 день после введения, левая не обработанная лазером половина лица 

6А.jpg

Б - Пациент №3 Genyal Polyvalent 33 день после введения, левая не обработанная лазером половина лица 

6Б.jpg

(Рис. 7)

А – Пациент №3 Genyal Polyvalent 14 день после введения, правая обработанная лазером половина лица, 3 день после фракционного омоложения

7А.jpg

Б - Пациент №3 Genyal Polyvalent 33 день после введения, правая обработанная лазером половина лица, 3 недели после фракционного омоложения

7Б.jpg

(Рис. 8)

А - Пациент №3 Genyal Polyvalent 61 день после введения, левая не обработанная лазером половина лица

8А.jpg

Б - Пациент №3 Genyal Polyvalent 61 день после введения, правая обработанная лазером половина лица, 6 недель после фракционного омоложения

8Б.jpg

(Рис. 9)

А - Пациент №3 Genyal Volumae 14 день после введения, правая обработанная лазером половина лица, 3 день после фракционного омоложения

9А.jpg

Б - Пациент №3 Genyal Volumae 14 день после введения, левая не обработанная лазером половина лица

9Б.jpg

(Рис. 10)

А - Пациент №3 Genyal Volumae 33 день после введения, правая обработанная лазером половина лица, 3 недели после фракционного омоложения

10А.jpg

Б - Пациент №3 Genyal Volumae 33 день после введения, левая не обработанная лазером половина лица

10Б.jpg

(Рис. 11)

Пациент №3 до инъекций филлеров и процедуры фракционного омоложения правой половины лица

11А.JPG

11Б.JPG

(Рис. 12)

А - Пациент №3 через 61 день после инъекций филлеров и через 6 недель после процедуры фракционного омоложения правой половины лица


12А.JPG

Б – Правая, обработанная лазером половина лица

12Б.JPG

В – Левая, не обработанная лазером половина лица

12В.JPG

Выводы:

  1. При УЗИ после процедуры фракционного СО2-лазерного омоложения лица наблюдается отек дермы с повышением интенсивности ее васкуляризации в течение 3 недель после процедуры с последующим ее утолщением через 6 недель у пациента фертильного возраста и сохранением исходных размеров у пациента в постменопаузальном периоде;
  2. Среднеплотные филлеры марки Genyal при субдермальном введении через 14 дней увеличиваются в объеме до 30 %, биодеградируют за счет уплощения вертикального размера и равномерного повышения эхоплотности. Волюмайзеры при супрапериостальном болюсном введении через 3 дня при УЗИ смотрятся моноболюсом, через 14 дней увеличиваются в объеме на 80-100 % без перифокального отека, биодеградируют за счет изменения эхоструктуры, появления неоднородности в виде гиперхогенной тяжистости, ориентированной вдоль оси болюса;
  3. Сроки биодеградации среднеплотных филлеров по данным УЗИ при субдермальном введении при воздействии лазерной энергии не отличаются от сроков биодеградации филлеров на которые не воздействовали лазером; 
  4. Разницы в скорости биодеградации при обработке лазером среднеплотных и плотных филлеров при субдермальном и супрапериостальном введении в одной половине лица в сравнении со второй, не обработанной лазером половиной в одном организме при УЗИ исследовании выявлено не было.

Литература

1. Деев А.И., Шарова А.А., Брагина И.Ю. «Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия», М.: ИД «Косметика и медицина», 2014.
2. Эрнандес Е.И. «Микротоки в косметологии», М.: ИД «Косметика и медицина», 1998; 4: 53 –56.
3. Moortgat P., Anthonissen M., Meirte J., Van Daele U., Maertense K. «The physical and physiological effects of vacuum massage on the different skin layers: a current status of the literature», «Burns Trauma», 2016; 4:34.
4. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. «Лазер в дерматологии и косметологии», М.: МДВ, 2012.
5. Trelles M.A., Khomchenko V.V., Alcolea J.M., Martinez-Carpio P.A. «A novel method of facial rejuvenation using a 2940-nm erbium:YAG laser with spatially modulated ablation: a pilot study», «Lasers Med Science» 2016, 7.
6. Бондаренко И.Н., Брагина И.Ю., Матишев А.А., Полякова О.Г. «Клинический опыт наблюдения с помощью ультразвуковой диагностики степени биодеградации филлеров на основе гиалуроновой кислоты в зависимости от продолжительности нахождения в тканях и воздействия лазерной энергии»// «Метаморфозы», 2017, № 18 – С. 34-41.
7. Привалова Е.Г., Губанова Е.И., Васильев А.Ю., Давыдов Д.В. «Роль ультразвукового исследования высокого разрешения в диагностике осложнений контурной пластики лица» // «Метаморфозы», 2017, № 18 – С. 28-33.
8. Кореневская И.Я., Ширшакова М.А. «Куда пропадают Филлеры? Визуальная диагностика тканевых наполнителей» // «Метаморфозы», 2017, № 17 – С. 16-22.
9. Манахова М.Е., Щукина Е.В., Толкачева А.А., Герчиков А.И. «УЗ-диагностика и профилактиа осложнений после введения дермальных биодеградируемых филлеров» // «Метаморфозы», 2016, № 15 – С. 40-44.
10. Бондаренко И.Н., Матишев А.А. «Ультразвуковая диагностика осложнений в практике врача-косметолога. Способ лечения негативны последствий контурной пластики лица гелями на основе гиалуроновой кислоты» // «Метаморфозы» 2017, № 18 – С. 34-41.
11. Полийчук Т.П. «Осложнения контурной пластики препаратами на основе гиалуроновой кислоты и методы их диагностики» // «Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга: Сборник статей», 2013, №14 – С. 58-62.
12. Безуглый А.П., Бикбулатова Н.Н., Шугинина Е.А., Белков П.А., Хабутдинова Н.Р. «Практические аспекты ультразвукового исследования кожи в косметологии» // «Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга: Сборник статей», 2013, №14– С. 62-67.
13. Ватагина С.В. «Эстетическая коррекция и оздоровление кожи с помощью гиалуроновых филлеров Genyal: клинический опыт» // «ANTI – AGE Косметология и Медицина», 2017, №1 – С. 120-124.